본인부담 상한제는 가입자가 부담한 의료비가 개인별 상한액을 넘을 경우 그 초과분을 국민건강보험공단에서 돌려주는 제도입니다. 소득 수준에 따라 1~10분위로 나뉘어 상한액이 다르게 적용되며 가입자가 납부하는 건강보험료 액수가 분위 산정의 기준입니다.
2026년 분위별 상한액
2026년 일반 진료 기준 상한액은 소득 하위 1분위가 90만 원, 소득 10분위는 843만 원으로 설정되어 있습니다. 누적 의료비가 이 금액을 넘으면 초과분이 환급 대상이 됩니다.
요양병원에 120일을 초과해 입원하는 경우 상한액이 다르게 적용됩니다. 1분위는 143만 원, 10분위는 1,096만 원으로 일반 진료보다 높은 금액이 설정됩니다. 분위는 매년 8월경 조정됩니다. 국민건강보험 본인부담상한제 화면에서 자세한 분위별 상한액을 확인할 수 있습니다.
환급 종류와 신청 방법
환급은 두 가지로 나뉩니다. 사전급여는 연간 상한액에 도달한 시점에 의료기관이 공단에 직접 청구해 부담을 면제하는 방식이고, 사후환급은 연도 종료 후 8월경 안내문이 발송되면 가입자가 신청해 돌려받는 방식입니다.
상한액 산정 시 제외되는 항목도 있습니다. 비급여 항목, 임플란트, 상급병실료(2~3인실), 추나요법 같은 항목은 누적 합산에서 빠집니다. 신청 채널은 국민건강보험공단 사이트, 정부24, 건강보험 모바일 앱, 콜센터 1577-1000 가운데 편한 방법을 사용하면 됩니다. 신청 기한은 안내문을 받은 날부터 3년 이내이며 환급금은 가입자 명의 계좌로 입금됩니다.